martedì 3 ottobre 2017

FABRIZIO GIULIMONDI: "IL DIRITTO ALLA SALUTE DEL DETENUTO"


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INTRODUZIONE

Il d. lgs. n.222 del 2015 ha previsto, in capo alle Aziende Sanitarie Provinciali della Regione Sicilia, il trasferimento del personale medico, infermieristico e tecnico impiegato, fino ad allora, dai Dipartimenti dell’Amministrazione Penitenziaria e della Giustizia Minorile del Ministero della Giustizia. Inoltre, sono state trasferite alle A.S.P. coinvolte tutte le funzioni sanitarie in essere, comprese quelle concernenti il rimborso alle comunità terapeutiche (sia per i soggetti con problemi di tossicodipendenza che per i minori affetti da disturbi psichici) e le spese sostenute per il mantenimento, la cura e l’assistenza medica dei detenuti, così come pure le attrezzature e i beni strumentali relativi alla sanità penitenziaria.
In un quadro di indispensabile sussidiarietà e adeguatezza dei servizi di cura erogati, l’articolata e complessa innovazione del settore ha necessitato di un’inevitabile rodaggio da parte delle strutture riceventi, sia per quanto attiene le diverse linee di governance delle varie ASP coinvolte che per la quantità delle figure tecniche e professionali interessate dal Decreto.
Il tema, indubbiamente, presenta peculiarità di portata generale, essendo attinente a un tema significativo quale quello della sicurezza della misura detentiva, contemperato, però, dalla tutela del diritto del detenuto al bene della salute e della vita. Quello dell’ambito della privazione della libertà personale nel contesto delle cure sanitarie, soprattutto in riferimento al trattamento di patologie complesse o in presenza di detenuti con disabilità tali da trasformare la permanenza carceraria in una vera e propria forma di segregazione, rimane un tema aperto, come per altro sottolineato dalla recente relazione annuale al Parlamento del Garante Nazionale dei diritti delle persone detenute e private della libertà personale, e per questo necessita di un monitoraggio attento e non superficiale da parte delle istituzioni centrali, periferiche e regionali coinvolte. A mio avviso, a tal proposito, resta indispensabile elevare gli standard detentivi secondo le raccomandazioni dell’Unione Europea, e proprio in questa direzione si è mosso il Ministero della Giustizia, prevendendo regolazioni tali da limitare il flusso in entrata e considerando come extrema ratio il ricorso alla detenzione, affiancando alle misure attualmente in vigore forme di cautela alternative dalla chiara funzione deflattiva, come la cauzione o le misure interdittive, e operando un’azione intelligente di sburocratizzazione della fase dell’esecuzione penale e penitenziaria. Sono temi complessi e dal forte impatto sociale ma che, finalmente, trovano uno sbocco concreto ed operativo.


DAGLI OSPEDALI PSICHIATRICI GIUDIZIARI (O.P.G.) ALLE RESIDENZE PER         L’ESECUZIONE DELLE MISURE DI SICUREZZA (R.E.M.S.)

Le misure di sicurezza dell’esecuzione in case di cura e custodia (art. 219 c.p.) ovvero in Ospedale Psichiatrico Giudiziario (art. 222 c.p., art. 62 Ord. Pen.) sono sanzioni che si applicano nei confronti di autori di reato considerati socialmente pericolosi e affetti da infermità o semi-infermità mentale.
Il d.l. 52/2014, consistentemente modificato dalla L. 81/2014, ha sancita la chiusura e il superamento delle case di cura e custodia e degli OPG, istituendo al loro posto le Residenze per le Misure di Sicurezza (REMS), gestite direttamente dal Servizio Sanitario Nazionale (e non più dall’Amministrazione Penitenziaria).
 In ogni caso, ferme restando le finalità rieducative e di reinserimento sociale di cui all’art. 27 Cost., alle esigenze di trattamento penitenziario (custodia) si aggiungono le necessità di trattamenti sanitari (cure mediche).
 Perché il superamento degli OPG?
Varie le ragioni spesso invocate:
-        Situazione di oggettivo degrado in cui versavano gli OPG.
-        Anti-terapeuticità degli OPG, dimostrata a livello tecnico-scientifico.
-        Superamento del tradizionale paradigma terapeutico e introduzione di nuovi protocolli sanitari centrati su trattamenti personalizzati ad elevata specializzazione.
-        Necessità di integrazione con il SSN.
-        Completamento del “percorso di civiltà” avviato con la c.d. legge Basaglia (L. 180/1978), fondata sull’affermazione dei diritti di uguaglianza e parità di trattamento per tutti i cittadini, siano essi infermi di mente o meno, autori di reato o meno.
Il graduale percorso di superamento degli OPG.
Come accennato, storico punto di partenza è la legge Basaglia, che per prima ha riconosciuto con la chiusura dei (soli) manicomi civili il passaggio culturale a un modello di prevalenza della dimensione terapeutica su quella di controllo/neutralizzazione nella gestione del paziente psichiatrico.
Con particolare riguardo agli OPG:
-        Sent. Corte Cost. n. 253/2003 ha dichiarato l’illegittimità costituzionale dell’art. 222 c.p. nella parte in cui si obbligava il prosciolto per vizio totale di mente, ritenuto comunque socialmente pericoloso, ad ricovero in OPG, senza che il Legislatore avesse previsto la possibilità di adottare una diversa misura di sicurezza.
La sentenza ha aperto scenari trattamentali nuovi, incentrati su percorsi terapeutici personalizzati, anche all’interno di strutture sanitarie destinate ai malati di mente non autori di reato, attraverso l’impiego dell’istituto della libertà vigilata.
-        Legge Finanziaria 2008 (L. 244/2007), che ha trasferito alle Regioni le funzioni sanitarie (non di sicurezza) afferenti agli OPG.
-        DPCM 1° aprile 2008, di attuazione della sopra citata normativa, ha dettato le Linee Guida per il progressivo passaggio degli OPG alla gestione delle AUSL regionali.
Principio fondamentale “Territorialità”: l’ambito territoriale (regionale) è il migliore per il trattamento dei malati di mente, potendosi realizzare favorevoli sinergie con gli altri servizi sanitari, i servizi sociali e le altre istituzioni territoriali. Sulla base di tale principio, si è individuata la principale ragione del trasferimento dei REMS alla gestione regionale.
-        Commissione d’inchiesta Marino: la relazione finale del 20 luglio 2011, oltre a denunciare la violazione della dignità delle persone e una schiacciante prevalenza delle esigenze di custodia rispetto a quelle terapeutiche, ha posto l’accento sulla distorsione del meccanismo del riesame della pericolosità (proroghe disposte dal giudice per carenza di un’adeguata offerta di strutture riabilitative esterne dei servizi di salute mentale, anche per reati bagatellari), formulando proposte di intervento.
-        D.L. 221/2011, convertito con L. 9/2012: viene fissata al 1° febbraio 2013 la chiusura degli OPG, data successivamente prorogata al 1° aprile 2014 con DL 24 marzo 2013 e, infine, al 31 marzo 2015 con il citato DL 52/2014.
-        D.L. 52/2014 e, soprattutto, la Legge di conversione n. 81/2014: oltre a risolvere l’annoso problema della durata delle misure di sicurezza (c.d. Ergastoli Bianchi, di dubbia legittimità costituzionale1), precisando che le misure non possono superare la durata della pena inflitta, ha definito il nuovo impianto organizzativo per i REMS nel quadro del SSN

NODI CRITICI

1)      Problema della Sicurezza la gestione dei casi più difficili e complessi, caratterizzati da atti di aggressione e violenza, non può esser lasciata esclusivamente agli operatori sanitari. L’aver previsto solamente REMS “generaliste”, ossia strutture che non tengono conto di situazioni particolari e potenzialmente critiche tali da richiedere un’elevata specializzazione, può comportare difficoltà gestionali.
2)      Le ricadute negative sulle strutture sanitarie regionali la possibilità, sancita come visto dalla Corte Cost. con sent. n. 253/2003, di commisurare le misure di sicurezza per gli infermi di mente al grado di pericolosità sociale, unitamente al ridotto numero di posti letto dei REMS, ha determinato un afflusso consistente di autori di reato all’interno dei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura, che dovrebbero invece essere destinati soltanto alla gestione dei casi di emergenza psichiatrica. Ciò ha comportato non indifferenti problematiche gestionali, quali:
a)      Potenziale ostacolo al percorso terapeutico degli altri pazienti presenti in struttura.
b)      Possibili impieghi elusivi della permanenza in struttura ordinaria per evitare la detenzione.
c)      Carico di lavoro necessariamente incrementato a fronte di un mancato potenziamento delle strutture regionali (Dipartimenti di Salute Mentale).  
3)      Tendenziale slittamento della valutazione sulla pericolosità sociale dal magistrato allo psichiatra, considerato quasi un C.T.U., trasformando il curante in giudicante.
4)      Difficoltà logistiche nell’individuazione di strutture idonee, attesa la generalizzata diffidenza delle comunità locali ad ospitare un REMS.

·        PROPOSTE POSSIBILI
Il percorso di superamento degli OPG e di riorganizzazione del servizio sulla base del principio di territorialità è avviato da 8 anni e deve essere concluso efficacemente.
Tra le possibili risposte alle criticità evidenziate in precedenza:
1)      Rafforzare le sinergie tra livelli di governo continuare e potenziare il lavoro in Conferenza Stato-regioni e in Conferenza Unificata attraverso la predisposizione di Accordi, Intese, Protocolli, ecc.
2)      Migliorare e differenziare l’offerta di cura e riabilitazione psichiatrica sia all’interno dei REMS sia nelle ordinarie strutture penitenziarie, in modo da non gravare sulle strutture sanitarie per il trattamento dei soggetti infermi di mente non autori di reato.
3)      Rafforzare il monitoraggio del percorso fin qui avviato al fine di individuare gli eventuali interventi correttivi ritenuti più opportuni. In tal senso, può risultare necessario potenziare la componente organizzativa preposta alla verifica dell’andamento della Riforma, rappresentata dagli Osservatori, nazionali e regionali, che dovrebbero essere integrati a Sistema unico.
4)      Ridefinire i corretti ruoli esercitati da psichiatri e magistrati nella valutazione della pericolosità sociale, nella consapevolezza che è impossibile dal punto di vista scientifico fornire elementi oggettivi e univoci sugli aspetti legati al disturbo psichiatrico e agli aspetti personologici del soggetto ovvero alla probabilità di recidiva.
5)      Avviare una riflessione sui tradizionali istituti di derivazione penalistica della non imputabilità per seminfermità mentale e di pericolosità sociale in modo da temperare la dicotomia malato di mente/sano di mente e favorire una maggior gradualismo definitorio, da collegarsi necessariamente ad un fabbisogno di trattamento in funzione curativa complessiva.

·        RIFORMA ORDINAMENTO PENITENZIARIO
Gli Stati Generali dell’esecuzione penale si sono posti alla base di un processo culturale di modernizzazione dell’esecuzione della pena ed hanno concorso a fornire le indicazioni per formulare i principi e criteri della legge delega.
Premessa la clausola generale - espressamente prevista dalla delega 23 giugno 2017, n. 103, in attesa della sua attuazione nel decreto legislativo che il Governo dovrà approvare - di salvezza di quanto previsto dall’art. 41 bis della legge n. 354/1975 per sottrarre tale disciplina eccezionale alle modifiche incidenti sulle regole penitenziarie, i temi principali sono la valorizzazione delle misure alternative, la semplificazione delle procedure, la personalizzazione dei trattamenti a fini di recupero, diritti dei detenuti, riforma ordinamento minorile.
·        Di rilievo:
1.      Revisione dei presupposti di accesso alle misure alternative con riferimento sia alle condizioni soggettive sia ai limiti di pena, nell’ottica di facilitare l’accesso alle stesse ma con esclusione dei casi di eccezionale gravità e pericolosità come mafia e terrorismo. Ciò risponde all’obiettivo, sperimentato con successo, di deflazionare la presenza nelle carceri che si sta perseguendo in chiave “costituzionalmente orientata” sia favorendo l’accesso alle misure extramurarie sia, appunto, limitando l’ingresso al carcere per quei condannati per i quali la detenzione intramuraria è sproporzionata rispetto alla gravità oggettiva del reato e alla pericolosità del soggetto.
2.      Passiamo poi alla semplificazione delle procedure, anche con contraddittorio differito ed eventuale, per le decisioni del giudice di sorveglianza (ad eccezione che per la revoca delle misure alternative alla detenzione). Si prevede comunque che il procedimento di sorveglianza deve garantire il diritto alla presenza dell’interessato e la pubblicità dell’udienza, recependo quanto stabilito dalla Corte costituzionale n. 97 del 2015.
3.      Diritti dei detenuti: aggiornamento della medicina penitenziaria potenziando l’assistenza psichiatrica. Migliorare la qualità dell’assistenza è esigenza avvertita anche per allineare questo aspetto della disciplina con il funzionamento delle REMS alle quali un autonomo criterio della delega prevede la destinazione prioritaria di soggetti per i quali sia stato definitivamente accertato lo stato di infermità al momento del fatto nonché degli altri soggetti (infermità sopravvenuta durante l’esecuzione o sottoposti a misura di sicurezza provvisoria o richiedenti accertamenti) qualora le sezioni degli istituti penitenziari non siano idonee a garantire i trattamenti terapeutico-riabilitativi nel rispetto dell’art. 32, Cost.; riconoscimento diritto affettività’; favorire integrazione degli stranieri; revisione delle norme sulla libertà’ di culto; considerazione degli specifici diritti delle donne detenute e delle madri con figli minori (agendo ancora sulle misure alternative e sulla sospensione della misura cautelare fino al primo anno di età del figlio).

Fabrizio Giulimondi



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